Указ Губернатора Нижегородской области от 30.12.2014 N 174 "О внесении изменений в Указ Губернатора Нижегородской области от 27 марта 2012 года N 19"

ГУБЕРНАТОР НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

УКАЗ
от 30 декабря 2014 г. № 174

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В УКАЗ
ГУБЕРНАТОРА НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 27 МАРТА 2012 ГОДА № 19

В целях приведения в соответствие с действующим законодательством:
1. Внести в Указ Губернатора Нижегородской области от 27 марта 2012 года № 19 "Об утверждении административных регламентов предоставления министерством здравоохранения Нижегородской области государственных услуг по лицензированию отдельных видов деятельности" следующие изменения:
1) в пункте 1 Указа:
абзац второй изложить в следующей редакции:
"административный регламент министерства здравоохранения Нижегородской области по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)";
в абзацах третьем и четвертом слова ", государственным академиям наук" исключить;
2) в административном регламенте министерства здравоохранения Нижегородской области по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности (за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) медицинских организаций, подведомственных Нижегородской области и находящихся по состоянию на 1 января 2011 года в муниципальной собственности, и медицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения", утвержденном Указом:
наименование административного регламента изложить в следующей редакции:

"АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ
ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ)";

в пунктах 1 и 7 слова "Лицензирование медицинской деятельности (за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) медицинских организаций, подведомственных Нижегородской области и находящихся по состоянию на 1 января 2011 года в муниципальной собственности, и медицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения" заменить словами "Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)";
в подпункте 1 пункта 9 слова "(за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) медицинских организаций, подведомственных Нижегородской области и находящихся по состоянию на 1 января 2011 года в муниципальной собственности, и медицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения" заменить словами "медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)";
в абзаце втором подпункта 8 пункта 12 слова "статьей 13 Закона Российской Федерации" заменить словами "статьями 15 и 16 Федерального закона";
в пункте 14:
в абзаце первом слова "утвержденной приказом Министерства от 11 января 2012 года № 11" заменить словами "утверждаемой приказом Министерства";
после подпункта 4 дополнить пункт подпунктом 5 следующего содержания:
"5) реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины.";
подпункты 1 и 9 пункта 15 исключить;
пункт 16 изложить в следующей редакции:
"16. Для получения дубликата лицензии или копии лицензии заявитель направляет в Министерство заявление о предоставлении дубликата лицензии или копии лицензии по форме, утверждаемой приказом Министерства (приложение 2 к настоящему Регламенту), при этом в заявлении о предоставлении дубликата лицензии указываются реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт ее уплаты, и, в случае порчи лицензии, к заявлению прилагается испорченный бланк лицензии.";
абзац первый пункта 17 изложить в следующей редакции:
"17. Для переоформления лицензии лицензиат, его правопреемник или иное предусмотренное федеральным законодательством лицо направляет в Министерство заявление о переоформлении лицензии по форме, утверждаемой приказом Министерства (приложение 3 к настоящему Регламенту), с указанием реквизитов документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иных сведений, подтверждающих факт ее уплаты, а также оригинал действующей лицензии.";
в пункте 18 слова "утвержденной приказом Министерства от 11 января 2012 года № 11" заменить словами "утверждаемой приказом Министерства";
в абзаце втором пункта 21 слова "С 1 июля 2012 года заявление" заменить словом "Заявление";
в абзаце четвертом пункта 24 слова "непредставление лицензиатом документа, подтверждающего уплату" заменить словами "неуплата лицензиатом";
в пункте 25 цифры "6000" заменить цифрами "7500", цифры "2600" заменить цифрами "3500", цифры "600" заменить цифрами "750";
в абзаце втором пункта 33 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
в пункте 34:
в подпункте 1 слова "реестре выданных сертификатов соответствия" заменить словами "государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в государственном реестре медицинских изделий и организаций (индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий, в реестре санитарно-эпидемиологических заключений о соответствии (несоответствии) видов деятельности (работ, услуг), проектной документации требованиям государственных санитарно-эпидемиологических правил и гигиеническим нормативам (реестре выданных санитарно-эпидемиологических заключений), в Государственной информационной системе о государственных и муниципальных платежах", слова "и Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии в порядке, установленном Правительством Российской Федерации" заменить словами ", Федеральной службой государственной регистрации, кадастра и картографии, Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Федеральным казначейством соответственно";
в подпункте 2 слова "министром здравоохранения Нижегородской области" заменить словами "Министром либо иным уполномоченным лицом", слова "(с 1 июля 2012 года)" исключить;
пункт 35 после слов "подписывается Министром" дополнить словами "или первым заместителем Министра";
в пункте 40 слова "результаты проверки актом возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности по форме, утвержденной приказом Министерства от 11 января 2012 года № 11" заменить словами "ее результаты актом проверки по форме, утверждаемой приказом Министерства";
пункт 42 после слов "подписывается Министром" дополнить словами "или первым заместителем Министра";
в пункте 45 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
подпункты 2 и 3 пункта 50 после слова "Министром" дополнить словами "или первым заместителем Министра";
пункт 53 после слов "подписью Министра" дополнить словами "или первого заместителя Министра";
в пункте 54 и в абзаце втором пункта 57 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
в подпункте 2 пункта 58 слова "Министром здравоохранения Нижегородской области" заменить словами "Министром либо иным уполномоченным лицом", слова "(с 1 июля 2012 года)" исключить;
в пункте 59:
в подпункте 1 слово "решения" заменить словом "приказа";
подпункт 2 после слова "Министром" дополнить словами "или первым заместителем Министра";
пункт 66 после слов "подписывается Министром" дополнить словами "или первым заместителем Министра";
в пункте 69 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
в пункте 73:
первое предложение после слов "подписывается Министром" дополнить словами "или первым заместителем Министра";
слова "С 1 июля 2012 года сведения" заменить словом "Сведения";
абзац первый пункта 76 после слова "Регламента" дополнить словами "по форме, утверждаемой приказом Министерства (приложение 6 к настоящему Регламенту);";
в пункте 79 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
в пункте 80:
абзацы со второго по шестой изложить в следующей редакции:
"Контроль за полнотой и качеством предоставления Министерством государственной услуги включает в себя проведение плановых и внеплановых проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей, рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращения заинтересованных лиц, содержащие жалобы на действия (бездействие) должностных лиц Министерства.
Периодичность плановых проверок устанавливается приказом Министерства и составляет, как правило, один раз в год.
Внеплановые проверки проводятся по конкретным обращениям получателей государственной услуги.
Проверки проводятся на основании приказа Министерства. Результаты проверок оформляются в виде акта, в котором фиксируются отсутствие недостатков при предоставлении государственной услуги либо выявленные недостатки и предложения по их устранению";
абзац седьмой исключить;
приложения 1, 2, 3 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению 1 к настоящему Указу;
в грифах приложений 4 и 5 к административному регламенту слова "Лицензирование медицинской деятельности (за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) медицинских организаций, подведомственных Нижегородской области и находящихся по состоянию на 1 января 2011 года в муниципальной собственности, и медицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения" заменить словами "Лицензирование медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)";
дополнить административный регламент приложением 6 в редакции согласно приложению 2 к настоящему Указу;
3) в административном регламенте министерства здравоохранения Нижегородской области по предоставлению государственной услуги "Лицензирование фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)", утвержденном Указом:
в наименовании, в пунктах 1, 7 и подпункте 1 пункта 9 административного регламента слова ", государственным академиям наук" исключить;
в пункте 14:
в абзаце первом слова "утвержденной приказом Министерства от 11 января 2012 года № 11" заменить словами "утверждаемой приказом Министерства";
после подпункта 4 дополнить пункт подпунктом 5 следующего содержания:
"5) реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины.";
подпункты 1 и 8 пункта 15 исключить;
пункт 16 изложить в следующей редакции:
"16. Для получения дубликата лицензии или копии лицензии заявитель направляет в Министерство заявление о предоставлении дубликата лицензии или копии лицензии по форме, утверждаемой приказом Министерства (приложение 2 к настоящему Регламенту), при этом в заявлении о предоставлении дубликата лицензии указываются реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт ее уплаты, и, в случае порчи лицензии, к заявлению прилагается испорченный бланк лицензии.";
абзац первый пункта 17 изложить в следующей редакции:
"17. Для переоформления лицензии лицензиат, его правопреемник или иное предусмотренное федеральным законодательством лицо направляет в Министерство заявление о переоформлении лицензии по форме, утверждаемой приказом Министерства (приложение 3 к настоящему Регламенту), с указанием реквизитов документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иных сведений, подтверждающих факт ее уплаты, а также оригинал действующей лицензии. При этом:";
в пункте 18 слова "утвержденной приказом Министерства от 11 января 2012 года № 11" заменить словами "утверждаемой приказом Министерства";
в абзаце втором пункта 21 слова "С 1 июля 2012 года заявление" заменить словом "Заявление";
в абзаце четвертом пункта 24 слова "непредставление лицензиатом документа, подтверждающего уплату" заменить словами "неуплата лицензиатом";
в пункте 25 цифры "6000" заменить цифрами "7500", цифры "2600" заменить цифрами "3500", цифры "600" заменить цифрами "750";
в абзаце втором пункта 33 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
в пункте 34:
подпункт 1 изложить в следующей редакции:
"1) осуществляет проверку полноты и достоверности представленных сведений путем оценки соответствия сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, требованиям Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и настоящего Регламента и их сопоставления со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, а также в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в Государственной информационной системе о государственных и муниципальных платежах, в случае необходимости - в реестре санитарно-эпидемиологических заключений о соответствии (несоответствии) видов деятельности (работ, услуг), проектной документации требованиям государственных санитарно-эпидемиологических правил и гигиеническим нормативам (в реестре выданных санитарно-эпидемиологических заключений), которые предоставляются лицензирующему органу Федеральной налоговой службой, Федеральной службой государственной регистрации, кадастра и картографии, Федеральным казначейством, Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека соответственно (далее - документарная проверка);";
в подпункте 2 слова "министром здравоохранения Нижегородской области" заменить словами "Министром либо иным уполномоченным лицом", слова "(с 1 июля 2012 года)" исключить;
пункт 35 после слов "подписывается Министром" дополнить словами "или первым заместителем Министра";
в пункте 40 слова "результаты проверки актом возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности по форме, утвержденной приказом Министерства от 11 января 2012 года № 11" заменить словами "ее результаты актом проверки по форме, утверждаемой приказом Министерства";
пункт 42 после слов "подписывается Министром" дополнить словами "или первым заместителем Министра";
в пункте 45 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
подпункты 2 и 3 пункта 50 после слова "Министром" дополнить словами "или первым заместителем Министра";
в пункте 54 и в абзаце втором пункта 57 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
в подпункте 2 пункта 58 слова "министром здравоохранения Нижегородской области" заменить словами "Министром либо иным уполномоченным лицом", слова "(с 1 июля 2012 года)" исключить;
в подпункте 1 пункта 59 слово "решения" заменить словом "приказа";
подпункт 2 пункта 59 после слова "Министром" дополнить словами "или первым заместителем Министра";
пункт 66 после слов "подписывается Министром" дополнить словами "или первым заместителем Министра";
в пункте 69 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
в пункте 73:
после слов "подписывается Министром" дополнить пункт словами "или первым заместителем Министра";
слова "С 1 июля 2012 года сведения" заменить словом "Сведения";
абзац первый пункта 76 после слова "Регламента" дополнить словами "по форме, утверждаемой приказом Министерства (приложение 6 к настоящему Регламенту);";
в пункте 79 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
в пункте 80:
абзацы со второго по шестой изложить в следующей редакции:
"Контроль за полнотой и качеством предоставления Министерством государственной услуги включает в себя проведение плановых и внеплановых проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей, рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращения заинтересованных лиц, содержащие жалобы на действия (бездействие) должностных лиц Министерства.
Периодичность плановых проверок устанавливается приказом Министерства и составляет, как правило, один раз в год.
Внеплановые проверки проводятся по конкретным обращениям получателей государственной услуги.
Проверки проводятся на основании приказа Министерства. Результаты проверок оформляются в виде акта, в котором фиксируются отсутствие недостатков при предоставлении государственной услуги либо выявленные недостатки и предложения по их устранению";
абзац седьмой исключить;
приложения 1, 2, 3 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению 3 к настоящему Указу;
в грифах приложений 4, 5 к административному регламенту слова ", государственным академиям наук" исключить;
дополнить административный регламент приложением 6 в редакции согласно приложению 4 к настоящему Указу;
4) в административном регламенте министерства здравоохранения Нижегородской области по предоставлению государственной услуги "Лицензирование деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)", утвержденном Указом:
в наименовании, в пунктах 1, 7 и подпункте 1 пункта 9 административного регламента слова ", государственным академиям наук" исключить;
в пункте 14:
в абзаце первом слова "утвержденной приказом Министерства от 11 января 2012 года № 11" заменить словами "утверждаемой приказом Министерства";
дополнить пункт подпунктом 5 следующего содержания:
"5) реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины.";
подпункты 1 и 7 пункта 15 исключить;
пункт 16 изложить в следующей редакции:
"16. Для получения дубликата лицензии или копии лицензии заявитель направляет в Министерство заявление о предоставлении дубликата лицензии или копии лицензии по форме, утверждаемой приказом Министерства (приложение 2 к настоящему Регламенту), при этом в заявлении о предоставлении дубликата лицензии указываются реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт ее уплаты, и, в случае порчи лицензии, к заявлению прилагается испорченный бланк лицензии.";
абзац первый пункта 17 изложить в следующей редакции:
"17. Для переоформления лицензии лицензиат, его правопреемник или иное предусмотренное федеральным законодательством лицо направляет в Министерство заявление о переоформлении лицензии по форме, утверждаемой приказом Министерства (приложение 3 к настоящему Регламенту), с указанием реквизитов документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иных сведений, подтверждающих факт ее уплаты, а также оригинал действующей лицензии. При этом:";
в пункте 18 слова "утвержденной приказом Министерства от 11 января 2012 года № 11" заменить словами "утверждаемой приказом Министерства";
в абзаце втором пункта 21 слова "С 1 июля 2012 года заявление" заменить словом "Заявление";
в абзаце четвертом пункта 24 слова "непредставление лицензиатом документа, подтверждающего уплату" заменить словами "неуплата лицензиатом";
в пункте 25 цифры "6000" заменить цифрами "7500", цифры "2600" заменить цифрами "3500", цифры "600" заменить цифрами "750";
в абзаце втором пункта 33 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
в пункте 34:
подпункт 1 изложить в следующей редакции:
"1) осуществляет проверку полноты и достоверности представленных сведений путем оценки соответствия сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, требованиям Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федерального закона от 8 января 1998 года № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" и настоящего Регламента и их сопоставления со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, а также в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в Государственной информационной системе о государственных и муниципальных платежах, которые предоставляются лицензирующему органу Федеральной налоговой службой, Федеральной службой государственной регистрации, кадастра и картографии, Федеральным казначейством (далее - документарная проверка);";
в подпункте 2 слова "министром здравоохранения Нижегородской области" заменить словами "Министром либо иным уполномоченным лицом", слова "(с 1 июля 2012 года)" исключить;
пункт 35 после слов "подписывается Министром" дополнить словами "или первым заместителем Министра";
в пункте 40 слова "результаты проверки актом возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ по форме, утвержденной приказом Министерства от 11 января 2012 года № 11" заменить словами "ее результаты актом проверки по форме, утверждаемой приказом Министерства";
пункт 42 после слов "подписывается Министром" дополнить словами "или первым заместителем Министра";
в пункте 45 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
подпункты 2 и 3 пункта 50 после слова "Министром" дополнить словами "или первым заместителем Министра";
в пункте 54 и в абзаце втором пункта 57 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
в подпункте 2 пункта 58 слова "Министром здравоохранения Нижегородской области" заменить словами "Министром либо иным уполномоченным лицом", слова "(с 1 июля 2012 года)" исключить;
в пункте 59:
в подпункте 1 слово "решения" заменить словом "приказа";
подпункт 2 после слова "Министром" дополнить словами "или первым заместителем Министра";
пункт 66 после слов "подписывается Министром" дополнить словами "или первым заместителем Министра";
в пункте 69 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
в пункте 73:
после слов "подписывается Министром" дополнить пункт словами "или первым заместителем Министра";
слова "С 1 июля 2012 года сведения" заменить словом "Сведения";
абзац первый пункта 76 после слова "Регламента" дополнить словами "по форме, утверждаемой приказом Министерства (приложение 6 к настоящему Регламенту);";
в пункте 79 слова "С 1 июля 2012 года в случае" заменить словами "В случае";
в пункте 80:
абзацы со второго по шестой изложить в следующей редакции:
"Контроль за полнотой и качеством предоставления Министерством государственной услуги включает в себя проведение плановых и внеплановых проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей, рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращения заинтересованных лиц, содержащие жалобы на действия (бездействие) должностных лиц Министерства.
Периодичность плановых проверок устанавливается приказом Министерства и составляет, как правило, один раз в год.
Внеплановые проверки проводятся по конкретным обращениям получателей государственной услуги.
Проверки проводятся на основании приказа Министерства. Результаты проверок оформляются в виде акта, в котором фиксируются отсутствие недостатков при предоставлении государственной услуги либо выявленные недостатки и предложения по их устранению";
абзац седьмой исключить;
приложения 1, 2, 3 к административному регламенту изложить в новой редакции согласно приложению 5 к настоящему Указу;
в грифах приложений 4, 5 к административному регламенту слова ", государственным академиям наук" исключить;
дополнить административный регламент приложением 6 в редакции согласно приложению 6 к настоящему Указу.
2. Настоящий Указ вступает в силу с 1 января 2015 года.
3. Аппарату Правительства Нижегородской области обеспечить опубликование настоящего Указа.

Губернатор
В.П.ШАНЦЕВ





Приложение 1
к Указу
Губернатора Нижегородской области
от 30 декабря 2014 г. № 174

"Приложение 1
к административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)"

Регистрационный номер: __________________________________ от _________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Нижегородской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково") <*>

1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2
Сокращенное наименование (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5
Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)

6
Адрес/адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении 1 к настоящему заявлению

7
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

8
Идентификационный номер налогоплательщика

9
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан ________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)

Дата выдачи _______________________
Бланк: серия _______________________
№ _________________________________

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
Код подразделения __________________
Адрес налоговой инспекции __________
___________________________________
10
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан __________________________
(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _______________________
Бланк: серия _______________________
№ _________________________________
11
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
Реквизиты документов:
12
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
Приложение 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13
Номер телефона, факса и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

14
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

15
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
Адрес электронной почты
16
Форма получения лицензии
<**> На бумажном носителе
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа

--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя либо иного уполномоченного лица, представляющего их
интересы)

действующий на основании __________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)

_______________________ ______________
(Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.





Приложение 1
к заявлению о предоставлении/переоформлении <*>
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

Перечень работ (услуг),
выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности
____________________________________________
____________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))

по адресу места осуществления медицинской деятельности:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)

№ п/п
Работы (услуги), выполняемые <**>:
Примечание (Ф.И.О. специалистов)































--------------------------------
<*> Нужное указать.
<**> В случае изменения перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, после перечисления видов работ (услуг), отраженных в лицензии, указать: "дополнить перечень выполняемых работ (услуг) следующими видами:" либо "исключить из перечня выполняемых работ (услуг) следующие виды:".

Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель,
уполномоченный представитель заявителя ___________________ ______________
(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. "__" ____________ 20__ г.





Приложение 2
к заявлению о предоставлении/переоформлении <*>
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
__________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))

__________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого для выполнения заявленных работ (услуг)
Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)





Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель,
уполномоченный представитель заявителя ___________________ ______________
(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. "__" ____________ 20__ г.
--------------------------------
<*> Нужное указать.





Приложение 3
к заявлению о предоставлении/переоформлении <*>
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

Сведения
о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг)
_______________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))

_______________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения
№ санитарно-эпидемиологического заключения
№ бланка санитарно-эпидемиологического заключения
Перечень работ (услуг) <**>









Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель,
уполномоченный представитель заявителя ___________________ ______________
(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. "__" ____________ 20__ г.

--------------------------------
<*> Нужное указать.
<**> Указываются только заявляемые виды работ (услуг).





Приложение 2
к административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)"

В министерство здравоохранения
Нижегородской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково") <*>

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического
лица)

___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию (нужное подчеркнуть) лицензии на осуществление
медицинской деятельности от "___" __________ ____ г. № __________________,
предоставленной ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или руководителя юридического
лица, или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального
предпринимателя))

"__" ___________ 20__ г. _________________
(подпись)

М.П.

   --------------------------------

<*> далее - медицинская деятельность.





Приложение 3
к административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)"

Регистрационный номер: _________________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)


В министерство здравоохранения Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

№ ____________________ от ____________________
предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

в связи с (нужное указать):


<**> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<**> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<**> изменением наименования юридического лица или фамилии (имени) и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<**> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<**> изменением адреса места нахождения юридического лица или адреса места жительства индивидуального предпринимателя

<**> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<**> прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<**> прекращением деятельности по отдельным видам работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии

<**> дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанных в лицензии

<**> дополнением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

<**> истечением срока действия лицензии (лицензий), содержащей (не содержащей) перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности


Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате/лицензиатах, подлежащие изменению
Новые сведения о лицензиате (или его правопреемнике) с учетом изменений
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя


2
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)


3
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)


4
Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)


5
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)


6
Адрес(а) мест(а) осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)


7
Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)


8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан _______________________________________
_____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи "___" ________________ г.
Бланк: серия _________________________________
№ ___________________________________________
9
Идентификационный номер налогоплательщика


10
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан ________________
______________________
______________________
(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи "__" ______________ г.
Бланк: серия ______________________
№ ____________________
Выдан ________________
______________________
______________________
(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи "__" ______________ г.
Бланк: серия ______________________
№ ____________________
11
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
______________________
(наименование налоговой
______________________
инспекции)

Код подразделения
______________________
(адрес налоговой инспекции)
______________________
______________________
______________________
(наименование налоговой
______________________
инспекции)

Код подразделения
______________________
(адрес налоговой инспекции)
______________________
______________________
12
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан _______________________________________
_____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи "___" ________________________ г.
Бланк: серия ________________________________
№ ___________________________________________
13
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения
_____________________________________________
_____________________________________________
(орган, принявший решение)
_____________________________________________
_____________________________________________
(реквизиты документа (название, дата принятия (выдачи), номер)
14
<***> Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги)

15
<***> Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
<***> Приложение 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
16
<***> Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
<***> Реквизиты документов:
17
<***> Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)
<***> Приложение 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
18
<***> Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
<***> Приложение 2 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
19
<****> Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с указанием даты фактического прекращения)

20
<****> Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности (с указанием даты фактического прекращения)

21
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

22
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
Адрес электронной почты
23
Форма получения переоформленной лицензии
<**> На бумажном носителе
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа
24
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)


--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать. Сведения, которые не изменяются, дублируются.
<***> Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанными в лицензии, либо при намерении лицензиата дополнить перечень видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, новыми видами работ (услуг).
<****> Заполняется в случае прекращения деятельности.

в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя либо иного
уполномоченного лица, представляющего их интересы)

действующего на основании ____________________________, просит переоформить
(документ,
подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково").

Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель,
уполномоченный представитель заявителя ___________________ ______________
(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. "__" ____________ 20__ года".





Приложение 2
к Указу
Губернатора Нижегородской области
от 30 декабря 2014 г. № 174

"Приложение 6
к административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)"

Регистрационный номер ______________ от ____________________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Нижегородской области

Заявление
о прекращении осуществления медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково") <*>

Лицензия на осуществление медицинской деятельности
№ ____________________ от "___" __________________ г.,
предоставленная ____________________________________________
____________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется). Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4
Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса
Выдан _______________________
(наименование органа,
выдавшего документ)

Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ______ № ___________
Адрес _________________________
7
Идентификационный номер налогоплательщика

8
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан _______________________
(наименование органа,
выдавшего документ)

Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ______ № ___________
9
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность

10
Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

11
Контактный телефон лицензиата и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

12
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа
<**> На бумажном носителе (лично)
<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<**> В форме электронного документа

--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного
представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20__ года ______________ ______________".
М.П. (подпись)





Приложение 3
к Указу
Губернатора Нижегородской области
от 30 декабря 2014 г. № 174

"Приложение 1
к административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)"

Регистрационный номер: _________________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Нижегородской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3
Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя

7
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан _______________________
(наименование органа,
выдавшего документ)

Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ______ № ___________
Адрес __________________________
8
Идентификационный номер налогоплательщика

9
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан _______________________
(наименование органа,
выдавшего документ)

Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ______ № ___________
10
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием вида обособленного подразделения или объекта)
<*> Аптека готовых лекарственных форм
_________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
_________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
_________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
_________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
_________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Фельдшерско-акушерский пункт
_________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Амбулатория
_________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
11
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов:
12
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
_________________________________ (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
13
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

14
Номер телефона (в случае, если имеется) адрес электронной почты

15
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
Адрес электронной почты:
16
Форма получения лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа

--------------------------------
<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного
представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20__ года ______________ ______________
М.П. (подпись)





Приложение 2
к административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)"

В министерство здравоохранения
Нижегородской области
от ________________________________
(полное наименование лицензиата)

Исх. № _____________
от "__" ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности

№ ______________ от "___" ___________________ г.,
предоставленной ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического
лица)

___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию (нужное подчеркнуть) лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности № _________ от "___" ____________________ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"__" ___________ 20__ г. _______________
(подпись)

М.П.





Приложение 3
к административному регламенту
министерства здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)"

Регистрационный номер: _____________________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Нижегородской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

№ ____________________ от _________________________,
предоставленной ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)

В связи с:


<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица или фамилии (имени) и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица или адреса места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности по отдельным видам работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии

<*> дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанных в лицензии

<*> дополнением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), содержащей (не содержащей) перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности


Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате/лицензиатах, подлежащие изменению
Новые сведения о лицензиате (или его правопреемнике), с учетом изменений
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя


2
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)


3
Фирменное наименование (в случае, если имеется)


4
Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)


5
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)


6
Адрес(а) мест(а) осуществления фармацевтической деятельности (адреса территориально обособленных объектов) с указанием почтового индекса. Указывается вид объекта и выполняемые виды работ (услуг) (отметить нужное)

<*> Аптека готовых лекарственных форм
___________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения



<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения



<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения



<*> Аптека производственная
___________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)




<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения



<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения



<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения



<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения



<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения



<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
___________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)



<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения



<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения



<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения



<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения



<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения



<*> Аптечный пункт
___________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)



<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения



<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения



<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения



<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения



<*> Аптечный киоск
__________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)



<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения



<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения



<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения



<*> Фельдшерско-акушерский пункт
_________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)



<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения



<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения



<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения



<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения



<*> Амбулатория
__________________________
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)



<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения



<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения



<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения



<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7
Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)


8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан ___________________
(наименование органа,
выдавшего документ)

Дата выдачи _______________
Бланк: серия ____ № ________
Выдан ___________________
(наименование органа,
выдавшего документ)

Дата выдачи _______________
Бланк: серия ____ № ________
9
Идентификационный номер налогоплательщика


10
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
Код подразделения
___________________________
Адрес _____________________
___________________________
Код подразделения
___________________________
Адрес _____________________
___________________________
11
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан __________________
(наименование органа,
выдавшего документ)

Дата выдачи _______________
Бланк: серия ____ № ________
Выдан __________________
(наименование органа,
выдавшего документ)

Дата выдачи _______________
Бланк: серия ____ № ________
12
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан _____________________________________________
(наименование
_________________________________________________________
органа, выдавшего документ)

Дата выдачи "___" ________________ г.
Бланк: серия __________________________________________
№ ____________________________________________________
13
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения
Орган, принявший решение:

Реквизиты документа (название, дата принятия (выдачи), номер):
14
<**> Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) (с указанием вида объекта и выполняемых видов работ (услуг) - в соответствии с п. 6 заявления)

15
<**> Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять по адресу места осуществления фармацевтической деятельности (с указанием вида объекта и выполняемых видов работ (услуг) в соответствии с п. 6 заявления)

16
<**> Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
Реквизиты документов:
17
<**> Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
_________________________________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)
18
<***> Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с указанием даты фактического прекращения, с указанием вида объекта и выполняемых видов работ (услуг) - в соответствии с п. 6 заявления)

19
<***> Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности (с указанием даты фактического прекращения) (с указанием вида объекта и выполняемых видов работ (услуг) - в соответствии с п. 6 заявления)

20
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

21
Контактный номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

22
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа

--------------------------------
<*> Нужное указать. Сведения, которые не меняются, - дублируются.
<**> Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанными в лицензии, либо при намерении лицензиата дополнить перечень видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, новыми видами работ (услуг).
<***> Заполняется в случае прекращения деятельности.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"___" ________________ 20__ г. ____________________".
(подпись)

М.П.





Приложение 4
к Указу
Губернатора Нижегородской области
от 30 декабря 2014 г. № 174

"Приложение 6
к административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти)"

Регистрационный номер: _____________________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Нижегородской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления фармацевтической деятельности

лицензия № ________________ от "___" ___________________ г.,
предоставленная ____________________________________________
____________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3
Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4
Адрес места нахождения юридического лица

5
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан _____________________
(орган,
выдавший документ)

Дата выдачи ____________________
Бланк: серия _______ № __________
7
Идентификационный номер налогоплательщика

8
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан ____________________
(орган,
выдавший документ)

Дата выдачи ____________________
Бланк: серия _______ № __________
9
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность

10
Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности

11
Номер телефона (в случае, если имеется) адрес электронной почты

12
Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа
<*> На бумажном носителе лично.
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
<*> В форме электронного документа

--------------------------------
<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)

"__" ______________ 20__ г. _______________________".
(подпись)

М.П.





Приложение 5
к Указу
Губернатора Нижегородской области
от 30 декабря 2014 г. № 174

"Приложение 1
к административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации,
за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)"

Регистрационный номер: _____________________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Нижегородской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

<*> в части осуществления деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II:

_____ Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.
_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.
_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.
_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии.
_____ Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

<*> в части осуществления деятельности по обороту
психотропных веществ, внесенных в Список III:

_____ Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.
_____ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.
_____ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.
_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии.
_____ Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

Заявитель:

1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2
Сокращенное наименование <*> (если имеется)

3
Фирменное наименование <*> (если имеется)

4
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса), виды работ указываются выше

7
Государственный регистрационный номер

8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
Выдан _____________________________
__________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи "__" __________________
Бланк: серия ________ № ____________
9
Идентификационный номер налогоплательщика

10
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан _____________________________
__________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи "__" ___________________
Бланк: серия ________ № ____________
11
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
Код подразделения ___________________
Адрес ______________________________
____________________________________
12
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов:
13
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II и Список III, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:
_____________________________________
(указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
14
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, внесенным в Список II и Список III, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации:
_____________________________________
(указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
15
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

16
Номер телефона (в случае, если имеется) адрес электронной почты

17
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
Адрес электронной почты:
18
Форма получения лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа

--------------------------------
<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"__" ________________ 20__ г. ________________________
(подпись)

М.П.





Приложение 2
к административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации,
за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)"

В министерство здравоохранения
Нижегородской области

Исх. N
от "__" ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, № ____ от "__" ______________ г.,
выданной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"__" _____________ 20__ г. ______________________
(подпись)

М.П.





Приложение 3
к административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации,
за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)"

Регистрационный номер: _____________________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Нижегородской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

лицензия № ________________ от "___" ___________________ г.,
предоставленная ____________________________________________
____________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

<*> в части осуществления деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II:

_____ Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.
_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.
_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.
_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии.
_____ Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

<*> в части осуществления деятельности по обороту
психотропных веществ, внесенных в Список III:

_____ Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.
_____ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.
_____ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.
_____ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в ветеринарии.
_____ Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
В связи с:


<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности по отдельным видам работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии

<*> дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанных в лицензии

<*> дополнением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), содержащей (не содержащей) перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности


Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате, подлежащие изменению
Новые сведения о лицензиате, с учетом изменений
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица


2
Сокращенное наименование <*> (если имеется)


3
Фирменное наименование <*>


4
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)


5
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием вида(ов) обособленного(ых) объекта(ов) и видов осуществляемых работ на объекте)
1. Адрес: _________________
_________________________
_________________________
2. Вид обособленного объекта: _________________
3. Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте:
_________________________
_________________________
1. Адрес: _________________
_________________________
_________________________
2. Вид обособленного объекта: _________________
3. Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте:
_________________________
_________________________
6
Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)


7
Государственный регистрационный номер


8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
Выдан _________________
_______________________
(орган, выдавший документ)

Бланк: серия ___________
№ _____________________
Выдан ________________
______________________
(орган, выдавший документ)

Бланк: серия _________
№ ____________________
9
Идентификационный номер налогоплательщика


10
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
Код подразделения _____
_______________________
(адрес налоговой инспекции)
_______________________
Код подразделения _____
_______________________
(адрес налоговой инспекции)
_______________________
11
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе
Выдан _________________
_______________________
(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ___________
Бланк: серия ___________
№ _____________________
Выдан _________________
_______________________
(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ___________
Бланк: серия ___________
№ _____________________
12
Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц
Выдан ___________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)

Дата выдачи ___________________________________
Бланк: серия _____________ № ___________________
13
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения
_______________________________________________
(наименование органа, принявшего решение)
_______________________________________________
(реквизиты документа (наименование, дата принятия (выдачи), номер))
14
<**> Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) (с указанием вида(ов) обособленного(ых) объекта(ов) и видов осуществляемых работ на объекте)
Адрес: __________________________________________
________________________________________________
Вид обособленного объекта: _______________________
________________________________________________
Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте:
________________________________________________
________________________________________________
15
<**> Сведения о новых видах работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров
Адрес: __________________________________________
________________________________________________
Вид обособленного объекта: _______________________
________________________________________________
Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте:
________________________________________________
________________________________________________
16
<**> Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в Список II и Список III, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
_________________________________________________
(указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
17
<**> Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ
Реквизиты сертификата:
18
<**> Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов:
19
<**> Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с указанием даты фактического прекращения)
Адрес: __________________________________________
________________________________________________
Вид обособленного объекта: _______________________
20
<***> Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (с указанием даты фактического прекращения)
Адрес: __________________________________________
________________________________________________
Вид обособленного объекта: _______________________
________________________________________________
Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
21
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

22
Контактный номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

23
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа

--------------------------------
<*> Нужное указать. Сведения, которые не меняются - дублируются.
<**> Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанными в лицензии, либо при намерении лицензиата дополнить перечень видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, новыми видами работ (услуг).
<***> Заполняется в случае прекращения деятельности.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))

"__" _______________ 20__ г. ________________________".
(подпись)

М.П.





Приложение 6
к Указу
Губернатора Нижегородской области
от 30 декабря 2014 г. № 174

"Приложение 6
к административному регламенту министерства
здравоохранения Нижегородской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации,
за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)"

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Нижегородской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Лицензия № ___________________ от "___" _____________ г.,
предоставленная _________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан _____________________
(орган,
выдавший документ)

выдачи ______________________
Бланк: серия ____ № ___________
7
Идентификационный номер налогоплательщика

8
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан ____________________
(орган,
выдавший документ)

Дата выдачи ___________________
Бланк: серия ____ № ____________
9
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность

10
Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

11
Номер телефона (в случае, если имеется) адрес электронной почты

12
Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа

--------------------------------
<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)

"___" _____________ 20__ г. ____________________".
(подпись)

М.П.".


------------------------------------------------------------------