Постановление избиркома Нижегородской области от 15.05.2014 N 066/828-5 "О перечне и формах документов, представляемых для регистрации кандидата на должность Губернатора Нижегородской области, при назначении членов избирательных комиссий с правом совещательного голоса, доверенных лиц, наблюдателей при проведении выборов Губернатора Нижегородской области"
ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 15 мая 2014 г. № 066/828-5
О ПЕРЕЧНЕ И ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ,
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ КАНДИДАТА НА ДОЛЖНОСТЬ
ГУБЕРНАТОРА НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ, ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ЧЛЕНОВ
ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЙ С ПРАВОМ СОВЕЩАТЕЛЬНОГО ГОЛОСА,
ДОВЕРЕННЫХ ЛИЦ, НАБЛЮДАТЕЛЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВЫБОРОВ
ГУБЕРНАТОРА НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
На основании пунктов 4, 19 статьи 24 и в соответствии со статьями 23, 29, 35, 41 Закона Нижегородской области от 28 июня 2012 года № 70-З "О выборах Губернатора Нижегородской области" избирательная комиссия Нижегородской области постановляет:
1. Утвердить перечень и формы документов, представляемых для регистрации кандидата на должность Губернатора Нижегородской области, при назначении членов избирательных комиссий с правом совещательного голоса, доверенных лиц, наблюдателей при проведении выборов Губернатора Нижегородской области (приложения 1 - 13).
2. Опубликовать настоящее постановление в газете "Нижегородские новости".
Председатель избирательной комиссии
Нижегородской области
С.А.КУЗЬМЕНКО
Секретарь избирательной комиссии
Нижегородской области
О.В.АНДРИАНОВА
Приложение 1
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 15 мая 2014 г. № 066/828-5
ДОКУМЕНТЫ,
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЕ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ КАНДИДАТА НА ДОЛЖНОСТЬ
ГУБЕРНАТОРА НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ, ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ЧЛЕНОВ
ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЙ С ПРАВОМ СОВЕЩАТЕЛЬНОГО ГОЛОСА,
ДОВЕРЕННЫХ ЛИЦ, НАБЛЮДАТЕЛЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВЫБОРОВ
ГУБЕРНАТОРА НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Документы, представляемые в избирательную комиссию
Нижегородской области для регистрации кандидата
на должность Губернатора Нижегородской области
1.1. Листы поддержки кандидата с подписями депутатов представительных органов муниципальных образований и (или) избранных на муниципальных выборах глав муниципальных образований в поддержку выдвижения кандидата по форме согласно приложению 1 к Закону Нижегородской области от 28 июня 2012 года № 70-З "О выборах Губернатора Нижегородской области".
1.2. Список лиц, которые поставили свои подписи в листах поддержки кандидата (приложение 2). Список представляется на бумажном и машиночитаемом носителях.
1.3. Документы, подтверждающие оплату изготовления и оформления листов поддержки кандидата.
1.4. Сведения об изменениях в ранее представленных данных о кандидате (приложение 3). Сведения представляются при наличии изменений.
1.5. Сведения о трех кандидатурах, отвечающих предусмотренным федеральным законом требованиям к кандидатам для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, одна из которых в случае избрания представившего ее кандидата будет наделена полномочиями члена Совета Федерации - представителя от Правительства Нижегородской области (приложение 4).
1.6. Письменные заявления каждого из представленных кандидатом лиц о согласии этого лица на представление его в качестве кандидатуры для наделения полномочиями члена Совета Федерации с обязательством в случае наделения полномочиями члена Совета Федерации прекратить деятельность, несовместимую со статусом члена Совета Федерации (приложение 5).
1.7. Копии документов, подтверждающих сведения, изложенные в заявлениях каждого из лиц, указанных в пункте 1.6 настоящего перечня:
1.7.1. паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина;
1.7.2. документов, подтверждающих сведения об адресе места жительства в течение пяти лет, предшествующих дате составления заявления;
1.7.3. трудовой книжки или справки с основного места работы;
1.7.4. документа, подтверждающего указанные в заявлении сведения о государственных должностях или должностях государственной гражданской службы Нижегородской области, замещаемых в совокупности в течение пяти лет, предшествующих выдвижению кандидатом для наделения полномочиями члена Совета Федерации.
1.8. Письменное уведомление о том, что кандидат не имеет счетов (вкладов), не хранит наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владеет и (или) не пользуется иностранными финансовыми инструментами (приложение 6).
1.9. Две фотографии кандидата (цветные или черно-белые, размером 30x40 мм, без уголка).
Примечание.
Зарегистрированные кандидаты, находящиеся на государственной или муниципальной службе либо работающие в организациях, осуществляющих выпуск средств массовой информации, на время их участия в выборах Губернатора освобождаются от выполнения должностных или служебных обязанностей. Заверенная копия соответствующего приказа (распоряжения) представляется в избирательную комиссию Нижегородской области кандидатом не позднее чем через три дня со дня регистрации соответствующего кандидата.
2. Документы, подтверждающие прием документов
для регистрации кандидата на должность
Губернатора Нижегородской области
Справка о приеме документов для регистрации кандидата на должность Губернатора Нижегородской области избирательной комиссией Нижегородской области (приложение 7).
3. Документы, представляемые в избирательную комиссию
Нижегородской области для регистрации
доверенных лиц кандидата
3.1. Письменное заявление кандидата о назначении доверенных лиц (до 104 человек) (приложение 8).
3.2. Список доверенных лиц кандидата (представляется на бумажном носителе и в машиночитаемом виде) (приложение 9).
3.3. Письменное заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом кандидата (приложение 10).
3.4. Копия приказа (распоряжения) об освобождении от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица в отношении лиц, находящихся на государственной или муниципальной службе.
4. Документы, представляемые в избирательные комиссии
при назначении кандидатом членов избирательных комиссий
с правом совещательного голоса
4.1. Письменное уведомление кандидата (его доверенного лица) о назначении члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса (приложение 11).
4.2. Письменное заявление гражданина о его согласии на назначение членом комиссии с правом совещательного голоса (приложение 12).
5. Документы, представляемые зарегистрированным кандидатом,
избирательным объединением, выдвинувшим зарегистрированного
кандидата, при назначении наблюдателей
Направление в избирательную комиссию, выданное зарегистрированным кандидатом или его доверенным лицом, избирательным объединением, выдвинувшим зарегистрированного кандидата (приложение 13).
Приложение 2
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 15 мая 2014 г. № 066/828-5
Список лиц,
которые поставили свои подписи в листах поддержки
кандидата на должность Губернатора Нижегородской области
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата на должность Губернатора Нижегородской
области)
дата рождения _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий))
место жительства _________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, района,
города, иного населенного пункта, где находится место
жительства кандидата)
выдвинут __________________________________________________________________
(наименование политической партии или ее регионального отделения)
__________________________________________________________________________.
(если у кандидата имелась или имеется судимость, указываются сведения о
судимости кандидата)
I. Депутаты и (или) главы муниципальных районов, городских округов <1>
№ п/п
Фамилия, имя, отчество депутата представительного органа муниципального образования (избранного на муниципальных выборах главы муниципального образования)
Дата рождения
Наименование представительного органа, депутатом которого является лицо, поставившее подпись (с указанием наименования муниципального района, городского округа), или наименование должности главы муниципального образования (с указанием наименования муниципального образования), которым является лицо, поставившее подпись
Номер папки и номер листа поддержки, на котором содержится подпись
Номер папки
Номер листа
1
2
3
...
II. Депутаты и (или) главы городских поселений,
не являющихся городскими округами, и сельских поселений <2>
№ п/п
Фамилия, имя, отчество депутата представительного органа муниципального образования (избранного на муниципальных выборах главы муниципального образования)
Дата рождения
Наименование муниципального района, на территории которого находится городское или сельское поселение
Наименование представительного органа, депутатом которого является лицо, поставившее подпись, или наименование должности главы муниципального образования (с указанием наименования муниципального образования), которым является лицо, поставившее подпись
Номер папки и номер листа поддержки, на котором содержится подпись
Номер папки
Номер листа
1
2
3
...
Кандидат на должность
Губернатора Нижегородской области ________________________ _________ ______
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
--------------------------------
<1> Сведения о депутатах и (или) главах размещаются в алфавитном порядке наименований муниципальных районов, городских округов. Сначала размещаются сведения о депутатах и (или) главах муниципальных районов, затем - городских округов.
<2> Сведения о депутатах и (или) главах размещаются в алфавитном порядке наименований муниципальных районов. В пределах одного муниципального района сведения о депутатах и (или) главах упорядочиваются в алфавитном порядке наименований городских, сельских поселений, при этом сначала размещаются сведения о депутатах и (или) главах городских поселений, затем - сельских.
Приложение 3
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 15 мая 2014 г. № 066/828-5
В избирательную комиссию
Нижегородской области
от кандидата на должность
Губернатора Нижегородской области
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 35 Закона Нижегородской
области от 28 июня 2012 года № 70-З "О выборах Губернатора Нижегородской
области" сообщаю об изменениях в данных о себе, ранее представленных в
избирательную комиссию Нижегородской области:
___________________________________________________________________________
(содержание изменений данных о кандидате)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Кандидат на должность
Губернатора
Нижегородской области ____________________________ ________________________
(подпись и дата ее внесения) (фамилия, имя, отчество)
Приложение 4
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 15 мая 2014 г. № 066/828-5
Сведения
о кандидатурах для наделения полномочиями
члена Совета Федерации Федерального Собрания
Российской Федерации
1. ________________________, дата рождения _________ _________ ______ года,
(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц) (год)
место жительства _________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
__________________________________________________________________________,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
___________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность (род занятий))
__________________________________________________________________________.
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при
их отсутствии - род занятий)
2. ________________________, дата рождения _________ _________ ______ года,
(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц) (год)
место жительства _________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
__________________________________________________________________________,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
___________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность (род занятий))
__________________________________________________________________________.
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при
их отсутствии - род занятий)
3. ________________________, дата рождения _________ _________ ______ года,
(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц) (год)
место жительства _________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
__________________________________________________________________________,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
___________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность (род занятий))
__________________________________________________________________________.
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при
их отсутствии - род занятий)
Кандидат на должность
Губернатора
Нижегородской области ____________________________ ________________________
(подпись и дата ее внесения) (фамилия, имя, отчество)
Приложение 5
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 15 мая 2014 г. № 066/828-5
Кандидату на должность
Губернатора Нижегородской области
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Я, ________________________, дата рождения _________ _________ ______ года,
(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц) (год)
место рождения ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему
паспорт гражданина Российской Федерации)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
район, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и
квартиры)
сведения об адресе места жительства в течение пяти лет, предшествующих дате
составления заявления _____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
район, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и
квартиры)
___________________________________________________________________________
вид документа _____________________________________________________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
__________________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
выдан ____________________________________________________________________,
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
документ, заменяющий паспорт гражданина)
гражданство ______________________________________________________________,
основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий
__________________________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при
их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
(сведения о государственных должностях или должностях государственной
гражданской службы субъекта Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
замещаемых в совокупности в течение пяти лет, предшествующих выдвижению
кандидатом для наделения полномочиями члена
__________________________________________________________________________,
Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации)
даю согласие на представление моей кандидатуры для наделения полномочиями
члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации.
В случае наделения меня полномочиями члена Совета Федерации обязуюсь
прекратить деятельность, несовместимую со статусом члена Совета Федерации
Федерального Собрания Российской Федерации.
______________
(подпись)
______________
(дата)
Приложение 6
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 15 мая 2014 г. № 066/828-5
В избирательную комиссию
Нижегородской области
от кандидата на должность
Губернатора Нижегородской области
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Уведомление
4
В соответствии с частью 1 статьи 35 Закона Нижегородской области
от 28 июня 2012 года № 70-З "О выборах Губернатора Нижегородской области"
уведомляю о том, что не имею счетов (вкладов), не храню наличные денежные
средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами
территории Российской Федерации, не владею и (или) не пользуюсь
иностранными финансовыми инструментами.
Кандидат на должность
Губернатора
Нижегородской области ____________________________ ________________________
(подпись и дата ее внесения) (фамилия, имя, отчество)
Приложение 7
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 15 мая 2014 г. № 066/828-5
Справка <3>
о приеме документов для регистрации кандидата
на должность Губернатора Нижегородской области
_____________________________________________
(Ф.И.О. кандидата)
Настоящая справка выдана ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в том, что от него ____ __________ 20____ г. в ____ часов ___ минут
избирательной комиссией Нижегородской области приняты следующие документы:
Перечень документов
Количество листов
Примечание
1. Листы поддержки кандидата с подписями депутатов представительных органов муниципальных образований и (или) избранных на муниципальных выборах глав муниципальных образований в поддержку выдвижения кандидата
2. Список лиц, которые поставили свои подписи в листах поддержки кандидата
3. Документы, подтверждающие оплату изготовления и оформления листов поддержки кандидата
4. Сведения об изменениях в ранее представленных данных о кандидате (при наличии изменений)
5. Сведения о трех кандидатурах, отвечающих предусмотренным федеральным законом требованиям к кандидатам для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, одна из которых в случае избрания представившего ее кандидата будет наделена полномочиями члена Совета Федерации - представителя от Правительства Нижегородской области
6. Письменные заявления каждого из представленных кандидатом лиц о согласии этого лица на представление его в качестве кандидатуры для наделения полномочиями члена Совета Федерации с обязательством в случае наделения полномочиями члена Совета Федерации прекратить деятельность, несовместимую со статусом члена Совета Федерации
7. Копии документов, подтверждающих сведения, изложенные в заявлениях каждого из представленных кандидатом на должность Губернатора лиц о согласии этого лица на представление его в качестве кандидатуры для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации:
7.1. паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
7.2. документа, подтверждающего сведения об адресе места жительства в течение пяти лет, предшествующих дате составления заявления
7.3. трудовой книжки или справки с основного места работы
7.4. документа, подтверждающего указанные в заявлении сведения о государственных должностях или должностях государственной гражданской службы Нижегородской области, замещаемых в совокупности в течение пяти лет, предшествующих выдвижению кандидатом для наделения полномочиями члена Совета Федерации
8. Письменное уведомление о том, что кандидат не имеет счетов (вкладов), не хранит наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владеет и (или) не пользуется иностранными финансовыми инструментами
9. Две фотографии кандидата
Примечание:
___________________________________________________________________________
(сведения об отсутствии документов, предусмотренных статьей 35 Закона
Нижегородской области от 28 июня 2012 года № 70-З
___________________________________________________________________________
"О выборах Губернатора Нижегородской области", необходимых для регистрации
___________________________________________________________________________
кандидата на должность Губернатора Нижегородской области)
___________________________________________________________________________
Документы представил
_________ __________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия лица, представившего документы)
Документы принял
_________ __________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия, должность представителя
избирательной комиссии Нижегородской области)
М.П.
--------------------------------
<3> Копия настоящей справки остается в избирательной комиссии Нижегородской области.
Приложение 8
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 15 мая 2014 г. № 066/828-5
В избирательную комиссию
Нижегородской области
от кандидата на должность
Губернатора Нижегородской области
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
В соответствии со статьей 41 Закона Нижегородской области от 28 июня
2012 года № 70-З "О выборах Губернатора Нижегородской области" представляю
список назначенных мною доверенных лиц для их регистрации согласно
приложению.
Приложения:
1. Список доверенных лиц кандидата на должность Губернатора
Нижегородской области на ____ листах и на ___ электронном носителе
(оптических компакт-дисках CD-R или CD-RW либо USB Flash Drive).
2. Заявления о согласии указанных в списке граждан быть доверенными
лицами, ___ штук.
Кандидат на должность
Губернатора
Нижегородской области ____________________________ ________________________
(подпись и дата ее внесения) (фамилия, имя, отчество)
Приложение 9
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 15 мая 2014 г. № 066/828-5
В избирательную комиссию
Нижегородской области
от кандидата на должность
Губернатора Нижегородской области
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Список
доверенных лиц кандидата на должность
Губернатора Нижегородской области
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
№ п/п
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Вид документа
Серия документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Основное место работы или службы
Занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
Находится ли лицо на государственной или муниципальной службе
Адрес места жительства
наименование субъекта Российской Федерации
район, город, иной населенный пункт
улица, дом, корпус, квартира
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Кандидат на должность
Губернатора
Нижегородской области ____________________________ ________________________
(подпись и дата ее внесения) (фамилия, имя, отчество)
Приложение 10
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 15 мая 2014 г. № 066/828-5
Кандидату на должность
Губернатора Нижегородской области
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
В соответствии со статьей 41 Закона Нижегородской области от 28 июня
2012 года № 70-З "О выборах Губернатора Нижегородской области" даю согласие
быть доверенным лицом кандидата на должность Губернатора Нижегородской
области __________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество кандидата)
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения __________________ _________________ __________________ года,
(число) (месяц) (год)
вид документа ____________________________ ________________________________
паспорт или документ, серия, номер паспорта или
заменяющий паспорт документа, заменяющего паспорт
гражданина
_______________________________ выдан _____________________________________
гражданина Российской Федерации дата выдачи, наименование или код
органа, выдавшего паспорт или документ,
заменяющий
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,
квартира)
___________________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность, при их
отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
(указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной
службе)
___________________________________________________________________________
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2
статьи 41 Закона Нижегородской области от 28 июня 2012 года № 70-З "О
выборах Губернатора Нижегородской области".
"___" _______________ 201_ г.
_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 11
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 15 мая 2014 г. № 066/828-5
В __________________________________________
(наименование избирательной комиссии
____________________________________________
или номер участковой избирательной комиссии)
от кандидата на должность Губернатора
Нижегородской области
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
(доверенного лица кандидата на должность
Губернатора Нижегородской области
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
___________________________________________)
(фамилия, имя, отчество доверенного лица
кандидата)
Уведомление
В соответствии со статьей 23 Закона Нижегородской области от 28 июня
2012 года № 70-З "О выборах Губернатора Нижегородской области" назначаю
членом ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии или номер участковой избирательной
комиссии)
с правом совещательного голоса
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _______ _______ _____ года, гражданство ____________________,
(число) (месяц) (год)
вид документа __________________________________, ___________ ____________,
(паспорт или документ, заменяющий (серия) (номер)
паспорт гражданина)
выдан ____________________________________________________________________,
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
документ, заменяющий паспорт гражданина)
основное место работы ____________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы,
занимаемая должность, при отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной
службе)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,
квартира)
__________________________________________________________________________.
(номер контактного телефона)
_______________ ___________________
(подпись, дата) (инициалы, фамилия)
Приложение 12
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 15 мая 2014 г. № 066/828-5
Кандидату на должность
Губернатора Нижегородской области
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение меня членом ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии или номер участковой избирательной
комиссии)
с правом совещательного голоса.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 3
статьи 23 Закона Нижегородской области от 28 июня 2012 года № 70-З "О
выборах Губернатора Нижегородской области".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ _____ года, гражданство ____________________,
(число) (месяц) (год)
вид документа _______________________________, ____________, _____________,
паспорт или документ, серия номер
заменяющий паспорт гражданина
выдан ____________________________________________________________________,
дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
документ, заменяющий паспорт гражданина
место работы ______________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной
службе)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,
квартира)
__________________________________________________________________________.
(номер контактного телефона)
"___" _______________ 201_ г.
_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 13
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 15 мая 2014 г. № 066/828-5
В участковую комиссию
избирательного участка № ______
от ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество зарегистрированного
_________________________________________________________________
кандидата либо доверенного лица зарегистрированного кандидата
_________________________________________________________________
с Ф.И.О. кандидата, либо наименование избирательного объединения)
_________________________________________________________________
Направление
В соответствии с частью 4 статьи 29 Закона Нижегородской области от 28
июня 2012 года № 70-З "О выборах Губернатора Нижегородской области"
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства наблюдателя)
направляется наблюдателем в участковую комиссию избирательного участка
№ ___________.
Подтверждаю(ем), что наблюдатель не подпадает под ограничения,
установленные частью 4 статьи 29 Закона Нижегородской области от 28 июня
2012 года № 70-З "О выборах Губернатора Нижегородской области".
"___" ________________ 201_ г.
дата
_________ ______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия зарегистрированного
кандидата либо доверенного лица
зарегистрированного кандидата)
либо
____________________________________________ _________ ____________________
(должность в избирательном объединении) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
избирательного объединения
Примечание. Направление действительно при предъявлении паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина.
------------------------------------------------------------------